JORNADA 2012.Trabajos Premiados.

Mejores trabajos

categoría: 

A propósito de un paciente.

  1.- Quiste de colédoco. Ptos: 27.60 .

Autores: Dr. Andreatta Juan Carlos, Dr. Garcia Ignacio Tomás, Dr. Hernández Mario Gastón, Dra. Albarenque Gabriela,  Dr. Gonzales Segura Gastón.

 

 2.- Tumor del sitio de implantación.- Ptos: 27.00

 Autores: Martínez, M.; Bordenave,  C.; Fálico, V.; Gatti, E; Gerula , I. Bosch, B.

Casati, A. Pérez Bayala, C.

  

 

Mejores trabajos:

Categoría:

PROGRAMAS:

1.- ESTADO ACTUAL DE PROCURACION DE ORGANOS  HIGA O. ALENDE MAR DEL PLATA LUEGO DE LA IMPLEMENTACION DE UNA ESTRAGTEGIA DE INTERVENCION. Ptos. 23.50.

Autores: Residencia de Terapia Intensiva y Servicio de Terapia Intesiva . HIGA Dr. O Alende. Mar del Pata  Argentina.

2.-Reflexiones acerca del dispositivo de admisión de Psicología. Una propuesta posible.

Autoras: Licenciadas en Psicología Asaro, Mariana; Moretti, Sylvia ; Nicolás, Gisela; Orellano, Claudia; Palomo, Paula y Verri, Andrea. Servicio de Salud Mental. Ptos: 20.00.

 

Mejores trabajos

Categoría: Serie de Pacientes

1.- Ventilación a fuga: estrategia para mejorar la comunicación del paciente en ventilación mecánica. Ptos: 31.

C. Gorostegui, D. Gilbert, M. Choy, J. Teves.

Servicio de Kinesiología y Terapia Intensiva. Htal Interzonal  General de Agudos “Dr.O Alende”. Mar del Plata, Argentina.

 

2.- Evaluación de la presión pulmonar intraesfuerzo en pacientes portadores de enfermedad del tejido conectivo. Ptos: 29

Autores: Tufare Ana Laura, Simy Guillermo.-

 

3.- Tuberculosis extrapulmonar: otra cara de la misma moneda.----Autores: Averbach J, Gomez J, Gonzalez J, Irart J, Stangalino V. Pts: 29

4.- Bullying, intimidación y maltrato en las residencias de un hospital publico. Pts: 28.20.

Autores: García, Pablo; Vargas Martínez, Ralph; Ortiz, Verónica; Carceller, Lorena; Medina, Christian.

 

 

PRIMER PREMIO (Resumen). 

Ventilación a fuga: una estrategia para mejorar la comunicación del paciente en ventilación mecánica.

C. Gorostegui, D. Gelabert, M. Choy, J. Teves.

Servicio de Kinesiología y Terapia Intensiva. Htal Interzonal  General de Agudos “Dr.O Alende”. Mar del Plata, Argentina.

 Introducción: De todos los eventos que tienen lugar en la UCI, los dos que se perciben como más estresantes por los propios pacientes son la intubación y la incapacidad para hablar. Los pacientes que no pueden hablar experimentan pánico, inseguridad, trastornos del sueño y elevados niveles de estrés. Los pacientes desean transmitir mensajes acerca de sus sensaciones dolorosas y de disconfort. Resulta angustiante presenciar los desesperados esfuerzos de un paciente intubado tratando de decirnos algo que no logramos comprender, y un profesional recitando opciones sin que finalmente acierte, abandonando el intento con un: “no se preocupe, todo está bien”. Es posible recuperar la voz en pacientes traqueostomizados que presenten sus funciones cognitivas intactas. La ventilación a fuga (VF) es una técnica que permite recuperar la voz y su utilidad no ha sido explorada en el ámbito de la terapia intensiva.

Objetivo: Evaluar la eficacia  y seguridad de la VF en pacientes traqueostomizados internados en Cuidados Intensivos que en están en proceso prolongado de desvinculación de la ventilación mecánica.

Material y Método : Estudio de tipo prospectivo descriptivo de intervención, en pacientes traqueostomizados que reciben ventilación mecánica y están en proceso de desvinculación de la misma. Las variables evaluadas fueron: blue test , para evaluar la función laríngea; Pa/FiO2 , p01, PiMax, PeMax : como predictores de destete; modos de ventilación mecánica y gases sanguíneos pretest y posterior a VF , saturación en los minutos 0,3,6,10,20 y el desarrollo de neumonía posterior al procedimiento como indicadores de seguridad y evaluación de la capacidad de  hablar según una escala propia diseñada ad hoc, para determinar  la eficacia del procedimiento.

Las variables continuas se expresan como media y DS y las categóricas como porcentajes.

Resultados : En un periodo desde el 28/07/12 al 2/11/12 se evaluaron 11 pacientes, con una edad promedio de 55.44 años (DS 15) 4 mujeres y 11 varones. El tiempo medio de ventilación mecánica hasta la intervención fue de 16,7 dias (DS 6,3), en todos se había realizado una traqueostomia quirúrgica en el dia 9,1 en promedio (DS 4,1).con una cánula N8, con balón de baja presión, 9 (45%) habían desarrollado un episodio de NAVt durante la internación.

Los resultados de los  predictores de weaning exitoso fueron :Pa/FiO2:206.11 (DS 60),PiMax de -37.4 (DS 10.7),PeMax de +35,5 (DS 13) y p01 de -1,2 (DS 0.77).

El Blue Test  fue  positivo en 9 (81.8 %) pacientes.

 

 En la tabla se comparan seteos del ventilador y gases en sangre  pretest y luego de VF

 

 

 

Modo

Vol.

Frec

FiO2

PEEP

pH

PCO2

pO2

Sat

Pretest

CMV

531

20.7

45.5

5.4

7.48

40.0

98.7

96.5

PostVF

PS16.2

748

20.6

45.5

9.7

7.49

39.0

92.6

96.8

 

 

<.05

NS

NS

<.05

NS

NS

NS

NS

Durante la Ventilación a Fuga no se vieron episodios de desaturación:

Sat0:96.6(DS3.4),Sat3:96.4(DS10.7),Sat6:96.2(DS3.9),Sat10:96.0(3.6),Sat20:96.7(DS1.8).

Ningún  paciente desarrollo episodios de Neumonía luego de la VF.

 9 pacientes pudieron desarrollar un lenguaje comprensible expresándose con frases,1 paciente con lenguaje comprensible pero solo con monosílabos y en 1 paciente el lenguaje fue incomprensible.

Conclusiones:

La Ventilación a Fuga en este grupo de pacientes se mostró segura, pues ningún paciente presentó alteraciones del intercambio gaseoso ni desarrolló nuevos episodios de neumonía.

La Ventilación a Fuga se mostró eficaz pues 10 de los 11 pacientes pudieron expresarse de manera comprensible.

Esta experiencia permitió mejorar la comunicación con este grupo de pacientes y debería extenderse su uso.

 

 

 

 

SEGUNDO PREMIO 

Evaluación de la presión pulmonar intraesfuerzo en pacientes portadores de enfermedad del tejido conectivo

Autores: Ana Tufare.Ana ; Simy Norberto.Cardiología.

 Introducción

Las enfermedades del tejido conectivo (ETC) son un grupo de entidades inflamatorias autoinmunes. Dentro de las ETC existen 5 entidades mayores y difusas como son: el Lupus eritematoso sistémico (LES), la Esclerodermia (ESC), la Artritis reumatoidea (AR), la Polimiosistis (PM) y Dermatomiosistis (DM). El Síndrome de Sjogren existe como sexta entidad, aunque muchas veces ocurre como forma primaria.

El 25% de estos pacientes presentan en estadios más tempranos un síndrome de solapamiento conocida como Enfermedad Mixta del tejido conectivo (EMTC) (1-2).

En las ETC se producen diferentes tipos de complicaciones a nivel pulmonar como derrame pleural, enfermedad intersticial, complicaciones tromboembólicas, vasculítis, etc (3). Sin embargo una de las complicaciones mas graves y además la de mayor causa de muertes es la hipertensión pulmonar (HTP). El mecanismo de producción de la HTP no solo se debe a enfermedad de la vasculatura del árbol pulmonar, sino también a enfermedad intersticial pulmonar y compromiso cardiaco. Aquellos pacientes que presentan HTP aislada, sin enfermedad intersticial ni cardiaca significativas, se caracteriza por comprometer la vasculatura en las pequeñas arterias pulmonares siendo así fisiopatológicamente indistinguible de los pacientes que desarrollan hipertensión pulmonar idiopática (HTPI) (4).

El modelo fisiopatológico que explica el mecanismo por el cual estos pacientes desarrollan HTP se debe a un disbalance entre los factores que contribuyen a la vasoconstricción, factores trombogénicos, mitogénicos y pro-inflamatorios contra los factores anticoagulantes, anti-mitogénicos y mecanismos que producen vasodilatación, resultando en una disfunción endotelial y remodelado vascular. La disminución crónica de agentes vasodilatadores como el oxido nítrico y prostaciclinas conducen a una sobre-expresión de sustancias vasoconstrictoras como Tromboxano A2 o Endotelinas A1. Además también existe la hipótesis de que ocurre un vasoespasmo pulmonar, también llamado fenómeno de Raynaud asociado a nivel vascular pulmonar (5-7).

Durante el ejercicio vigoroso, normalmente el flujo sanguíneo a través de los pulmones aumenta de cuatro a siete veces, este aumento adicional se acomoda en los pulmones de dos maneras, por un lado aumenta el número de capilares abiertos de tres veces o mas y por otro lado se produce una distensión de todos los capilares, aumentando así la tasa de flujo a través de los capilares a mas del doble.

En personas normales estos dos mecanismos disminuyen la resistencia vascular pulmonar tanto que la presión sistólica pulmonar (PsP) se eleva muy poco e incluso durante el ejercicio máximo. Esta capacidad de los pulmones de acomodar el gran aumento del flujo sanguíneo durante el ejercicio conserva la energía de la mitad derecha del corazón y evita que se eleve de forma significativa la presión capilar pulmonar, impidiendo así que se desarrolle edema de pulmón durante el aumento del gasto cardiaco (8).

A pesar de que el ecocardiograma Doppler color (EDC) en reposo establece el diagnóstico de HTP manifiesta, tiene una baja sensibilidad y especificidad en pacientes en quienes la HTP no es clínicamente evidente, existen estudios recientes que demuestran que el ecocardiograma Doppler con ejercicio (EDE) puede utilizarse como una prueba no invasiva para la detección de HTP en grupos de riesgo para el desarrollo de la misma (9,10).

La ecocardiografia de estrés es la combinación de la ecocardiografia bidimensional con el estrés inducido por el ejercicio o por fármacos. Es una herramienta muy utilizada en la actualidad como test de rutina en la evaluación de pacientes con enfermedad coronaria para la detección de isquemia o viabilidad miocárdica, también se la ha incorporado en la evaluación de patologías no coronarias como valvulopatías para la determinación del pronóstico y decisión quirúrgica en donde la medición de la presión pulmonar inducida por el ejercicio es una variable que se tiene en cuenta para ese fin.

Por lo tanto el EDE puede aplicarse para la identificación de HTP subclínica en pacientes con intolerancia al ejercicio en diferentes patologías tanto cardiacas como no cardiacas (11,12).

Los pacientes con ETC sufren afectación estructural y funcional en los vasos de la circulación pulmonar con remodelo vascular y disfunción endotelial, provocando obstrucción mecánica al flujo y disminución de la respuesta vasodilatadora. La hipótesis de este trabajo es que esta incapacidad de adaptación al aumento del volumen minuto inducido por el ejercicio secundaria a cambios vasculares en el lecho pulmonar presente desde etapas tempranas de la enfermedad, determina un aumento significativo de la PsP con el esfuerzo aún en ausencia de HTP en reposo.

 El objetivo de este estudio fue analizar la respuesta al ejercicio de la PsP utilizando el ecocardiograma Doppler con ejercicio (EDE) en una población de pacientes con ETC sin HTP basal.

 Metodología

Diseño del estudio

El presente trabajo es un estudio descriptivo y observacional de corte transversal diseñado para valorar el comportamiento de la PsP con el ejercicio a través del EDC en pacientes con ETC sin HTP basal comparándolo con un grupo control (C) de pacientes sanos. Este estudio se llevo a cabo en el Hospital Interzonal General de Agudos Dr. Oscar Alende de la ciudad de Mar del Plata

Selección de la población

Los pacientes fueron derivados desde el Servicio de Reumatología del Hospital Interzonal General de Agudos Dr. Oscar Alende de Mar del Plata con diagnóstico de ETC de acuerdo a los criterios del Colegio Americano de Reumatología (13,14) como grupo de estudio y se selecciono pacientes voluntarios sanos como grupo control.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes de sexo masculino y femenino mayores de 21 años de edad con diagnostico de ETC, con EDC basal normal y con capacidad para realizar esfuerzo físico.

Los criterios de exclusión fueron: pacientes con HTP basal, pacientes con enfermedad cardiaca asociada, pacientes con enfermedad pulmonar severa, pacientes con hipertensión arterial al momento del estudio con presión arterial sistólica mayor a 140 mmhg y/o diastolíca mayor a 90 mmhg, pacientes con imposibilidad de realizar esfuerzo físico, pacientes embarazadas.

Se define como HTP basal a aquellos pacientes que presenten en el EDC una PsP más de 35 mmHg (15) y enfermedad cardiaca asociada a aquellos pacientes que presenten disfunción sistólica del ventrículo izquierdo con fracción de eyección menor al 50%, disfunción diastólica del ventrículo izquierdo moderada o severa, miocardiopatías de cualquier etiología, cardiopatía isquémica, valvulopatías moderadas o severas y cardiopatías congénitas. La enfermedad pulmonar severa se la define como aquellos pacientes que al momento del estudio presenten una radiografía de tórax o una tomografía computada de tórax con infiltrados intersticiales o presenten una espirometría con patrón restrictivo u obstructivo moderado a severo.

Procedimiento del estudio

A todos los pacientes se les realizo un interrogatorio para la recolección de datos personales incluyendo lo siguiente: datos filiatorios y demográficos, datos antropométricos (peso, talla, superficie corporal), antecedentes patológicos (diagnostico de la enfermedad, tiempo de evolución, enfermedades concomitantes y factores de riesgo cardiovasculares), tratamiento actual, síntomas (presencia o ausencia de disnea y clase funcional de acuerdo a la HYHA). Posteriormente se les realizo un examen físico en donde se registro los signos vitales (presión arterial sistólica, diastólica y frecuencia cardiaca (fc)), evaluación del aparato cardiovascular, respiratorio y neuromuscular. Luego se realizo un electrocardiograma (ECG) basal de 12 derivaciones con un estándar de 1 mv y 25 mm/s. El estudio ecocardiográfico se llevo a cabo utilizando un transductor de 2.5 MHz y un equipo convencional Toshiba Nemio 3000 en donde las mediciones obtenidas se realizaron de acuerdo a los criterios de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y la Sociedad Europea de Ecocardiografia (16,17), se evaluó la geometría de las cuatro cámaras cardiacas, la función ventricular izquierda y derecha, la presencia o ausencia de valvulopatías y de comunicaciones entre las cámaras cardiacas. Se calculo la PsP a través de la medición de la velocidad de regurgitación tricuspidea utilizando la ecuación simplificada de Bernoulli y la presión media de la AD se calculo con el diámetro y la variación respiratoria de la vena cava inferior (17,18).

Posteriormente se le realizo el estrés físico a través de una Prueba Ergométrica Graduada (PEG) con cicloergómetro erguido de frenado mecánico utilizando el protocolo de Astrand modificado en etapas de 3 min y aumentos graduales de la carga en 150 kg/min (25 Watts) en cada etapa, con un pedaleo de 60 rpm, monitorizando la fc con el registro electrocardiográfico digital continuo de 12 derivaciones y el registro de la presión arterial sistémica con esfingomanómetro tanto en reposo como al final de cada etapa. Al alcanzar la fc máxima o submáxima (100% y 85% respectivamente de la fc estimada para cada paciente), se calculo la PsP post esfuerzo inmediato en un intervalo no mayor a 60 segundos.

Los resultados fueron expresados como promedios ± desvio standard y fueron comparados entre grupos con el test-t de Student y los resultados pre y post esfuerzo inmediato de cada grupo fueron analizados con el test-t apareado. Se consideró como significativas las diferencias con un valor de p < 0.05.

 

Resultados

Se incorporaron 31 individuos con un n = 18 del grupo ETC y n = 13 para el grupo C. Las características de la población se muestran en la tabla 1.Todos eran de sexo femenino no habiendo diferencias significativas en la edad de ambos grupos (ETC: 51,1±11 y C: 50±9 años p ns). El tiempo de evolución de la enfermedad fue de 4,8 ± 3,7 años; 7 (38,9%) de los individuos del grupo ETC se encontraban en clase funcional 1 y 11 (61,1%) en clase funcional 2 de la NYHA. 15 pacientes del grupo ETC (83%) tenían tratamiento medico con al menos una droga como corticoides, bloqueantes calcicos y/o metotrexate.

La distribución de enfermedad en el grupo ETC fue representado de la siguiente manera: ESC n = 11(60%), LES mas AR n = 3(17%), ESC mas LES n = 2(11%), ESC mas LES mas AR n = 1(6%) y LES n = 1(6%), grafico 1.

A pesar de registrarse todos los valores de PsP basal en ambos grupos dentro de limites normales (27,5±5,2 mmhg), el promedio de este valor en el grupo ETC fue significativamente mayor que en el grupo C (ETC: 30±4,8 y C:24±3,4 mmHg p <0.0001).

No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a los Mets (ETC: 4,8±1,4 y C: 5,9±1,9 p ns), al porcentaje de la Fc maxima (ETC: 90± 9,2 y C: 90± 8,3 % p ns) y al doble producto desarrollados durante la prueba de esfuerzo (ETC: 23513±5100 y C: 24807±3882 p ns).

Con respecto al comportamiento de la PsP durante el esfuerzo, el grupo ETC evidencio valores promedios de PsP intraesfuerzo significativamente mayores que el grupo C (ETC: 45,3±9,2 y C: 34±6,3 mmHg p <0,0001), grafico 2. Siendo la diferencia de PsP entre el pre y el pos esfuerzo también significativamente mayor en el grupo ETC (ETC: 15,2±7,9 y C: 9,9± 6,4 mmhg p 0,05) grafico 3.

 

Tabla 1. Características de la población

 

ETC (n:18)

C (n:13)

Valor de p

Sexo

F(100%)

F(100%)

ns

Edad

51,1(± 11)

50(±9)

ns

Tiempo de evolución

4,8(± 3,7)

-

 

CF I

7 (38,9%)

13(100%)

 

CF II

11 (61,1%)

-

 

Cortic/bloq C/mtx

15(83,3%)

-

 

Mets

4,8(±1,4)

5,9(±1,9)

ns

DP alcanzado

23513(±5100)

24807(±3882)

ns

Fc max (%)

90(±9,2)

90,1(±8,3)

ns

Fey > 55%

18(100%)

13(100%)

ns

IT leve

18(100%)

13(100%)

ns

CF: clase funcional de la NYHA, Cortic: corticoides, Bloq C: bloquentes calcicos,

Mtx: metrotexate, DP: doble producto, Fc max: frecuencia cardiaca maxima, Fey: fraccion de eyeccion, IT: insuficiencia tricuspidea. Los datos se presentan en forma de media ± DE y el valor de p ns: no significativo.

 

 

 

                         

 

 

 

 

 

Grafico 1. Distribucion de enfermedad en el grupo ETC

ESC: esclerodermia, LES: lupus eritematoso sistemico,

AR: artritis reumatoidea.

 

 

 

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

Figura 2. Presión sistólica Pulmonar en mmhg entreGrupo control C y el grupo de pacientes

con enfermedad del tejidoConectivo ETC tanto en situación de reposo (columnas claras)

y durante el esfuerzo (columnas oscuras). Los asteriscos representan 

una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
   

Figura 3. Cambio de Presión sistólica Pulmonar del reposo

al esfuerzo en mmhg entre el Grupo control C (columna oscura) y

el grupo de pacientes con enfermedad del tejido conectivo ETC

(columnas claras). Los asteriscos representan

una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05)

 

 

 

 

 

Discusión

Teniendo en cuenta que la HTP es una complicación severa de la ETC con un pronóstico desalentador, que su manifestación clínica se presenta en estadios avanzados y que la confirmación diagnóstica según la evidencia disponible la otorga el estudio hemodinámico como ¨gold standard¨, siendo este un estudio invasivo que presenta algunas complicaciones y encarece los costos, se debería hacer el esfuerzo en el screening de pacientes asintomáticos u ologosintomáticos con la utilización de técnicas diagnosticas no invasivas y de bajo costo para la detección temprana, y así poder instaurar el tratamiento oportuno. Es entonces aquí en donde el EDE podría ser una herramienta útil en algunos pacientes seleccionados, principalmente aquellos de alto riesgo de sufrir HTP (19-22), ya que el ejercicio genera un cambio funcional que puede contribuir a detectar hipertensiones no determinadas en reposo, aunque aún falta evidencia fuerte para que el EDE sea una recomendación clara.

Si bien es conocido que el ejercicio aumenta la PsP en personas sanas, en el presente estudio se demuestra que dicho aumento es mayor en los pacientes con ETC.

 

Conclusión

Nuestro estudio demuestra que los pacientes con ETC desarrollan mayor incremento en los valores de PsP con el esfuerzo en comparación con el grupo control de individuos sanos.

 

Agradecimientos

Deseamos dar las gracias al servicio de Reumatologia (Dr. Scherbart H. y Dr. Lopez) por la derivación de los pacientes para el estudio y a la Dra. Martinez Santos F. del laboratorio de ecocardiografia por la colaboración en la realización de algunos EDE.

 

Bibliografía

 

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